眼瞼下垂とは

眼瞼下垂とは、「先天的または後天的に瞼（まぶた）が持ち上がらない状態になること」を言います。
原因としては、以下のようなものがあります。

先天的な眼瞼下垂

眼瞼挙筋の形成不全や欠損など

後天的な眼瞼下垂

腱膜性眼瞼下垂、重症筋無力症、外傷など後天的な原因の中で、最も多いのが「腱膜性（けんまくせい）眼瞼下垂」です。
最も症例の多い「腱膜性眼瞼下垂」について詳しくご紹介します。
まずは正常な眼瞼の模式図です。

瞼（まぶた）を挙げる際には、眼瞼挙筋（動眼神経支配）とミューラー筋（交感神経支配）が協調して働き、瞼板を持ち上げ、瞼が挙ります。この時、眼瞼挙筋と瞼板をつなぐのが、挙筋腱膜（きょきんけんまく）という膜組織です。
腱膜性眼瞼下垂は、この挙筋腱膜と瞼板の連結が「緩んだり」「外れたり」することで生じます。
腱膜性眼瞼下垂になり、挙筋腱膜と瞼板の連絡が「緩くなった」状態を示したのが下の模式図です。

腱膜性眼瞼下垂は、若い方でもコンタクトレンズの長期使用、花粉症などで目を擦る習慣のある方などに起こるのですが、加齢によっても起こってくるため、誰にでも起きる可能性がある疾患です。

腱膜性眼瞼下垂によって生じる様々な症状

眼瞼下垂の中でも、最も多く、誰でもなる可能性があるのが、『腱膜性眼瞼下垂』ですが、そこからは様々な症状が引き起こされる可能性があります。

では、「腱膜性眼瞼下垂になると、どのような症状がでるのか」をご紹介します。
その機序を解明して、眼瞼下垂の新しい治療法と概念を確立されたのが、上述の松尾清先生です。
その松尾先生が『腱膜性眼瞼下垂』ついて詳しく書かれたご著書がこちらです。

実に様々な症状が起こりうる腱膜性眼瞼下垂ですが、松尾先生のご著書から、簡単にその一部を抜粋して紹介します。
腱膜性眼瞼下垂の模式図をご覧になりながらお読みください。

①眼瞼挙筋が強く収縮→目の奥の痛み、群発頭痛、眼精疲労の可能性

挙筋腱膜と瞼板がはずれているので、挙筋の力が伝わりにくくなります。力を伝えようと挙筋が頑張るために、眼の奥が痛くなったり、群発頭痛が起こったり、眼精疲労が起こる可能性があります。

②ミュラー筋が代わりに頑張る→ミュラー筋を支配する交感神経が過緊張になる、噛みしめが起きる

挙筋の力が不十分なので、もう一つの筋肉であるミュラー筋が代わりに頑張ろうとします。ミュラー筋を支配しているのが、交感神経なのですが、ミュラー筋が頑張ることで、交感神経が刺激され、交感神経が過緊張の状態になります。交感神経が過緊張になると、不安感を覚えたりする方もいます。また、交感神経過緊張の状態が長く続くと、自律神経のバランスがくずれて、うつになる方もいるようです。もう一つ、ミュラー筋の働きを助けるために起こることが、奥歯を噛みしめることや舌で前歯を押すことなのだそうです。歯が骨に付着している部分に、『歯根膜』というものがありますが、奥歯を噛みしめたり舌で前歯を押すと、この歯根膜にあるセンサーが刺激され、固有知覚という刺激が脳に入り、交感神経の中枢が緊張します。この交感神経の緊張が、同じく交感神経に支配されているミュラー筋の働きをアシストするのだそうです。あきにくい瞼を開けるために、ミュラー筋をはたらかせようと、奥歯の噛みしめが起こり、ミュラー筋をしらないうちにアシストしているのです。そして、咀嚼筋が原因の頭痛が発症したり、顎関節症になる方もいるようです。

③眉を挙げる前頭筋、頭皮を後ろに引っ張る後頭筋を収縮させる、顎を挙げる→頭痛、肩こりが起こる

瞼が持ち上がらないのを助けるために、おでこの筋肉（前頭筋）が頑張ることで、額にシワが入ります。また、その前頭筋につながる、首の後ろにある後頭筋も一緒に収縮することで、筋緊張性の頭痛や肩こりが起こる可能性があります。

以上でご紹介した症状は、松尾先生の理論のほんのごく一部です。さらに詳しくお知りになりたい方は、ぜひ松尾先生のご著書をお手に取ってみてください。

腱膜性眼瞼下垂の手術

腱膜性眼瞼下垂の手術では、緩んだ腱膜を瞼板に糸で固定することを行います。

腱膜性眼瞼下垂の手術では、緩んだ腱膜を瞼板に糸で固定することを行います。
下は、正面から見た図と断面で見た図です。

上記の術式は、信州大学形成外科の教授であられた松尾清先生（松尾形成外科・眼瞼クリニック院長）が考案された方法で、現在は一般的に『信州大方式』と呼ばれている方法です。この方法については、実際に信州大学の松尾清教授（当時）のもとに何度かおじゃまして手術を見学させて頂き、松尾先生が退官された後も、浜松の先生のクリニックまで何度もご指導を仰ぎに伺っています。実は、私自身の目も松尾先生にこの方法で手術を行って頂いています。その際、自分が手術されている術中写真などを頂いたのですが、それが今でも非常に参考になっています。

瞼を開けにくくしている組織の処理

少し専門的になりますが、もう少しだけ、手術の詳細についてご紹介します。
眼瞼下垂の手術とは、まさに、『瞼を開けやすくする』ことを目的とした手術です。
ですが、実は、瞼には、『瞼を開きにくくしている組織』が存在します。
簡単に言うと、手術では「瞼板からはずれてしまった挙筋腱膜を瞼板にしっかりと固定する」ことを行うのですが、同時にこの『瞼を開きにくくしている組織』の処理を適切に行うことが重要です。
そこで、この『瞼を開けにくくしている組織＝開瞼抵抗となる組織』の処理について説明します。

①下位横走靭帯

日本人は、まぶたが厚くて目が細く、折りたたみ線のない一重まぶたの人が多いのですが、これは「下位横走靭帯」と呼ばれるスジによるものだそうです。我々日本人は、モンゴロイドに属する人種なのですが、我々の祖先は極寒の地で眼球を守るために、この下位横走靭帯が発達したようです。この下位横走靭帯が発達していると、瞼が大きく開くのを邪魔するために細目になってしまうので、松尾清先生はこれを『細目靭帯』と呼称されています。これが発達している人ほど、眼が細く、瞼が厚く、一重まぶたになります。
眼瞼下垂の手術は『瞼を開けやすくする手術』ですので、この下位横走靭帯が発達した患者さんの場合は、この靭帯を処理（切除）することが重要になります。（なお、上記の内容は、松尾先生のご著書を参考に記述してあります。）

②Lateral horn、Medial horn

内角・外角とも言います。これについては松尾先生のご著書には書かれていません。おそらく、専門的になりすぎるので、省略されたのではないかと推測します。
下は、野田美香先生の『専修医石島くんの眼瞼手術チャレンジノート』からお借りした図です。

手術の際、上図の「Lateral horn,medial horn切開」の線で腱膜の両側を切除すると、私が書いた下の図左のような仕上がりになります。

この外角と内角を切除するかどうかについては、形成外科医の間でも意見が分かれるところです。形成外科医でも、「腱膜を固定してみて問題なく挙上されれば切除しない。挙上の具合が足りない場合にのみ切除する」という意見もあります。眼科の先生はさらに、全く触らないという考えの方も多くいるようです。中には、「過ぎたるは及ばざるがごとし」　と、内角外角を切除すること自体を否定されている先生もおられるので、私も全例で切除するか迷っていた時期がありました。

内角・外角を切除することのデメリットは、術後の腫れが若干強くなること、手術時間が長くなること、この部位を切除するときに手術の助手が必要になることです。この部位を切除することで、腫れが引いた後の最終的な仕上がりの質が下がることはありません。患者さん側のメリットだけを考えれば、一生に一度するかしないかの大きな手術ですので、多少術後の腫れが強くなっても、多少手術の時間が長くなっても、結果として機能的に優れている方がいいはずだとの考えから、現在は全例で切除しています。

まぶたの余った皮膚をどこで切除するか

①瞼縁切開

特徴：二重になる
メリット：腱膜固定が同時にできる
デメリット：腫れが強い

②眉下切開

特徴：印象変化が少ない
メリット：腫れが少ない
デメリット：腱膜固定は同じ傷からできない（腱膜固定のためには瞼縁を切開する必要がある）

2つの方法を図解すると次のようになります。

どの方にも共通することですが、眉に近いほど皮膚は厚く、瞼縁に近いほど皮膚は薄くなります。全体的に皮膚が非常に厚いタイプの方は、眉下で皮膚を切除した方がより自然になります。ですが、腱膜固定が一緒の傷からはできませんので、後日、腱膜固定の手術を別に行う必要があります（先に腱膜固定をする場合もあります）。
眉下での皮膚切除と瞼縁での腱膜固定の二つの手技を、患者さんの強い希望で同時に行ったこともありますが、手術の質が下がるのでお勧めできません。また、眉下切開において保険が適応されるのかについては、ケースバイケースだと思います。機能改善が目的ということが明らかな場合には、眉下切開も保険で行っています。

眼瞼下垂のその他の症例写真

症例１

７０代前半の患者様です。２０１０年頃に行った手術です。コンタクトレンズの使用歴などはありませんでした。経過から加齢による腱膜性の眼瞼下垂と考えらえました。手術では余剰皮膚の切除と腱膜固定を行いました。術後はとても見やすくなったと喜んでいただけました。手術は日帰りで可能ですが、術後は目にガーゼが当たり視界が悪くなるため、自分で運転して帰ることはお勧めできません。ご家族の運転などで帰っていただくか、公共交通機関を利用して頂いています。

治療内容	眼瞼下垂症手術
リスク副作用	出血、血腫、腫れ、左右差、視力の変化、顔貌の変化
料金	保健診療3割負担で45,000円程度

症例２

３０代後半の男性の方です。１０代のころからハードコンタクトレンズの使用を開始。眠る数時間以外はほぼ一日中装着しっぱなし、という生活を２０年以上続けてこられたそうです。手術の前は、前方が見にくいというだけでなく、常に眠たい感じがしていたそうです。
術後の写真はまだ２か月目のものなので、やや腫れぼったさが残っていますが、見にくいという症状や眠たい感じというのは全くなくなったとのことでした。
コンタクトレンズが近視の方にもたらしたメリットはとても大きなものがありましたが、このような弊害もあることが一般の方にも知られてきたのはこの１０年くらいのことだと思います。コンタクトレンズのメリットも生かしつつ、眼瞼下垂のことも頭の隅に置いて使用できると理想的です。ちなみに私も近眼ですが、普段は眼鏡で生活し、必要な場合だけ使い捨てのソフトコンタクトレンズを使用するようにしています。

治療内容	眼瞼下垂症手術
リスク副作用	出血、血腫、腫れ、左右差、視力の変化、顔貌の変化
料金	保健診療3割負担で45,000円程度

３０代前半の女性の患者様です。
片側性の腱膜性眼瞼下垂症です。
やはり、ハードコンタクトレンズの長期使用が原因でした。
診察させて頂くと、左側（向かって右側）のみ、眼瞼下垂が見られました。
左の眉も、無意識に下垂を補おうとして、右側より上がっています。
また、左のみ、肩こりもあるとのことでした。
おもり負荷テストを行ってみると、右側（向かって左側）はまだ腱膜の緩みが生じておらず、代償期でもないことが分かりました。こういう場合に、片側のみ手術を行うか、両側とも手術を行うかは迷うところではあります。
両側のバランスをとる目的や、将来的な腱膜性眼瞼下垂を予防する目的で、両側の手術を行うというのも選択肢のひとつです。しかし、眼瞼下垂の症状のない健側まで保険で治療することはできません。片方を自費、片方を保険で手術ということができればよいのですが、残念ながら現在の保険診療の制度では「混合診療」に当たる可能性があるため、厳密には同日に施行はできません。
ですので、選択肢としては、両側自費で手術を行うか、片側のみ保険で治療を行うかのいずれかになります。この患者様は、片側のみ保険で治療することを希望されました。

下は、術中の写真です。
正面視の状態を見ると、「やや挙上が物足りないかな？もう少し挙上したいな。」という気持ちになりましたが、健側とのバランス、上方視した時のバランスを見て、この程度の挙上としました。両側手術を行うのであれば、両側ともに、もう少し挙上したかもしれません。

次に、術後1週間目、抜糸の日の状態です。
まだ腫れていますが、挙上の左右のバランスは良好で、一安心しました。

そして、1か月後になると、さらに自然になりました。
手術では、２mmだけ皮膚の切除を行っているのですが、ほとんど左右差がない状態に落ち着きました。眉の位置も左右ともに良好です。
片側のみ手術を行うことで、大なり小なりの左右差が残る可能性があるという点については、術前に十分にご説明していましたが、「術前の左右差に比べれば、術後の左右差は全く気にならない！」というお言葉を頂き、私も安堵しました。

治療内容	眼瞼下垂症手術
リスク副作用	出血、血腫、腫れ、左右差、視力の変化、顔貌の変化
料金	保健診療3割負担で45,000円程度

５　眼瞼下垂の手術後の腫れ（A様）

「眼瞼下垂の手術を受けた場合、術後にどのくらい腫れるのか？」というような、術後の経過が心配だという方は多いと思います。術後にどれぐらい腫れるかは、個人差もありますが、手術の方法が大きく影響すると思います。
そこで、私が行っている方法でどのくらい腫れるのか、実際に経過を見て頂こうと思います。

患者様は５０代の女性の方です。
ハードコンタクトレンズの使用歴が２０年ということでした。
右の写真は術後１ヶ月目の状態です。
まだ若干の腫れがが残っています。
腫れというよりはむくみ感と言った方が適切かもしれません。
このむくみ感が完全に消失するまでには、約３ヶ月かかります。
下の写真は手術翌日の状態です。
ベッド上に横になっている状態で写真を撮影したので、上の写真とは撮影の条件が異なります。
術後１０日目、抜糸の日の状態です。
術後の経過としては標準的な経過です。
手術後２週間は腫れが目立つ期間だと思います。
いかがでしょうか。
この4枚の写真からだけでも、かなり具体的にイメージして頂けるのではないでしょうか。
さらに、下の写真が術後３か月後の状態になります。
術後３か月が経過すると、術後の腫れだけでなく、わずかな浮腫み感もほぼとれ、安定した状態となります。また、術後１か月目の受診では、まだツッパリ感があるとおっしゃっていましたが、術後３か月目の診察ではそのような自覚症状はなくなっていました。

眼瞼下垂の手術方法にも様々な方法がありますが、切る眼瞼下垂の手術の場合、完全に安定するには術後３か月を要するとお考えいただければと思います（注：ケロイド体質などがある場合には、術後半年近くかかる場合もあります）。

治療内容	眼瞼下垂症手術
リスク副作用	出血、血腫、腫れ、左右差、視力の変化、顔貌の変化
料金	保健診療3割負担で45,000円程度

７０代後半の男性の方です。
視野の不良を自覚されており、夕方になるとさらに見えにくくなると言われていました。
術前と術後１か月の正面写真です。
下の写真は術後１２日目の抜糸の時点での写真です。
腫れは９割以上引いているように思います。

治療内容	眼瞼下垂症手術
リスク副作用	出血、血腫、腫れ、左右差、視力の変化、顔貌の変化
料金	保健診療3割負担で45,000円程度

A様の経過写真と併せて見てみてください。
術後の腫れが引く早さには、個人差もあることがお分かりいただけると思います。
この患者様は、「術後は夕方になっても視界が良好な状態になった」と、とても喜んでくださり、「免許更新の前にやっておけばよかった！」とも言われていました。また、鏡を見るたびに印象が若くなったことを実感するそうで、「これからまだまだ頑張ります！」と深々とお礼をおっしゃいながら帰って行かれました。
喜んで頂けて本当に嬉しかったです！

眼瞼下垂の手術の料金

保険診療の場合

自己負担で45,000円程度（３割負担の場合）
（保険診療にならない場合には自費になります）
（保険診療は「機能改善」が目的となります）

自費診療の場合

症状に応じて275,000円~572,000円（税込）

初回のカウンセリング

保険で手術が可能な方であっても、初回のカウンセリングは自費診療と同じ初診料（3,300円）がかかります。

眼瞼下垂の手術（概要）

手術は日帰り（局所麻酔）で行います。
手術時間は約６０分～９０分です。
手術の翌日に再診、約１０日後に抜糸を行います。
患者様の症状に合わせて、手術の方法を選択します。
（現在は『先天性眼瞼下垂』の手術はお受けしていません。）

手術料金は、保険と自費とで異なります。
保険診療の場合、自己負担分は約45,000円（3割負担）です。
保険での手術が可能かどうかは診察の上で判断します。
保険による手術は、あくまで機能改善を目的としますので、整容性（仕上がりの綺麗さ）を重視される方には、自費診療による手術をお勧めしています。
整容性への要求が高すぎて期待にお応えできないと判断した場合、手術の内容や合併症をご理解いただけない場合など、信頼関係を構築することが困難と判断した場合には、手術をお断りすることがございますのでご了承ください。
自費診療での手術の場合は、症状に応じて275,000円～572,000円（税込）です。
また、保険で手術が可能な方であっても、初回のカウンセリングは、自費診療として初診料（3,300円）がかかります。

どこから保険診療？（眼瞼下垂の手術と眉下皮膚切除との関係）

余剰皮膚によって機能の障害が出ているのであれば、瞼縁切開であろうと眉下切開であろうと保険は適応できます。クリニックによっては、保険適応のケースであっても、技術に自信があるということで自費診療としているところもあります。保険を適応した場合は、治療はあくまで「機能改善」が目的となりますので、手術後に整容性（見た目のきれいさ）に不満が残ることを理由に再手術を希望された場合には、保険を使うことはできず、自費での追加手術が必要となります。ですので、より高い整容性を求められているのであれば、最初から自費での手術をお勧めすることになります。自費の手術では、その目的が整容性の改善に重きを置いているので、使用する材料や縫合などにかける時間が保険の場合とは異なります。保険での治療と自費での治療とでは、このように目的が異なってきますので、材料も手段も変わってくるということになります。

治療を受けられる患者さんが何を重視されているのか、最初のカウンセリングでご希望をよくお伺いして、どのような治療に進むのかを決めています。